Veronique Ramoni, Silvia Maestroni, Giorgia Grosso, Antonio Brucato. (Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo)

Dal 25 al 27 settembre 2014 si è tenuta a Trondheim, in Norvegia, il “8th International Conference on Reproduction, Pregnancy and the Rheumatic diseases”, una conferenza  molto  interessante,  in  cui  specialisti di varie discipline (reumatologi, ginecologi, immunologi, nefrologi, internisti, psicologi) hanno condiviso le conoscenze e le novità sui molteplici aspetti che interessano le donne e uomini con patologia autoimmune che desiderano intraprendere una gravidanza. Si è parlato di Lupus eritematoso sistemico, di sindrome da anticorpi antifosfolipidi, di Lupus neonatale, di artrite reumatoide, di vasculiti oltre che di Sclerosi sistemica. Per tutte queste patologie la parola d’ordine è stata “pianificazione della gravidanza”. In generale le donne con patologia autoimmune presentano una fertilità normale. La gravidanza va programmata in modo che avvenga in un periodo di quiescenza della malattia e di benessere della donna stessa, e mentre assume terapie compatibili con la gravidanza. Se la gravidanza va programmata, allora è importante un’adeguata contraccezione, argomento trattato da Dr. Megan Clowse (USA) che ha illustrato le diverse opzioni contraccettive. La pillola contraccettiva estroprogestinica di solito non è controindicata nelle donne con Sclerodermia, mentre in donne con LES è ancora sconsigliata da alcuni medici, che temono possa riattivare la malattia lupica oltre ad aumentare il rischio di trombosi; altri la ammettono in casi di malattia ben controllata e in assenza di anticorpi antifosfolipidi e altri fattori di rischio quali ipertensione, fumo di sigaretta etc. Oggi sono anche disponibili due nuovi dispositivi a base di estroprogestinici: anello vaginale e cerotti transdermici: entrambi  rilasciano  lentamente  estroprogestinici, La pillola a base di solo progesterone (detta anche mini-pillola) non aumenta il rischio di trombosi, a differenza della pillola a base di estrogeni e progesterone. La contraccezione d’emergenza, cosiddetta “pillola del giorno dopo”, è costituita da solo progestinico e quindi sicura per le pazienti con malattia reumatiche autoimmuni, dato che non comporta rischi di trombosi. Validi, se utilizzati correttamente, sono i mezzi di barriera. Il profilattico (o preservativo) è un efficace ed innocuo mezzo contraccettivo che garantisce una valida sicurezza contraccettiva  se utilizzato correttamente fin dall’inizio del rapporto. E’ considerato da molti la metodica di prima scelta nella coppie in cui la donna sia affetta da malattie autoimmuni. I dispositivi intrauterini (“spirale” o IUD) agiscono determinando uno stato infiammatorio cronico a livello della mucosa endometriale. In generale la presenza di questo corpo estraneo all’interno della cavità uterina potrebbe favorire la risalita di germi verso le tube; oggi esistono spirali medicate con progesterone che hanno un profilo di sicurezza migliore e quindi vengono utilizzate più frequentemente che in passato.

La sclerosi sistemica è stata ampiamente trattata dal dr. Brucato che ha illustrato i risultati dello studio IMPRESS, studio Italiano Multicentrico sulla gravidanza nella Sclerosi Sistemica, condotto in 25 centri italiani in cui 99 donne sclerodermiche sono state seguite durante le loro gravidanze e confrontate con la popolazione ostetrica generale. I dati conclusivi dello studio IMPRESS, pubblicati su Arthritis Rheumatism, hanno evidenziato che la malattia sclerodermica tende a rimanere stabile nel corso della gravidanza, soprattutto per quanto riguarda i problemi muscolo-scheletrici, renali, cardiaci o polmonari, mentre i sintomi gastroesofagei possono peggiorare; per contro il fenomeno di Raynaud può migliorare temporaneamente, così come l’inspessimento cutaneo. Sono stati registrati 4 casi di progressione di malattia nel primo anno dopo il parto, tutti in donne positive per anticorpi anti-SCL70, tre di queste con durata di malattia inferiore ai tre anni. Dal punto di vista ostetrico i parti pretermine, l’iposviluppo fetale e neonati di peso molto basso alla nascita sono risultati più frequenti nelle donne sclerodermiche, un po’ come già osservato nelle donne con LES o con anticorpi anti-fosfolipidi. L’uso del cortisone è stato associato alla prematurità, mentre l’uso di acido folico è risultato protettivo. Anche in queste donne il counselling pre-concezionale è fondamentale: prima di affrontare la gravidanza occorre infatti  valutare l’eventuale danno d’organo presente (polmoni, rene, cuore), dosare gli anticorpi,  compresi  gli  anticorpi  antifosfolipidi (anti-cardiolipina, LAC, anti-beta 2 glicoproteina). Inoltre l’acido folico va assunto sin da PRIMA di rimanere incinte, per evitare gravi malformazioni fetali a carico del midollo spinale (spina bifida). Donne con sintomi da meno di 4 anni, che hanno una forma diffusa o la presenza di anti-SCL70 risultano maggiormente a rischio di complicazioni in gravidanza. L’Ipertensione Arteriosa Polmonare (Pressione polmonare media > 25mmHg al cateterismo cardiaco) rimane una controindicazione assoluta alla gravidanza, che risulta troppo pericolosa in donne affette da ipertensione polmonare. Dal punto di vista terapeutico inibitori di pompa protonica ed antistaminici possono essere impiegati per i sintomi gastroesofagei e calcio antagonisti per il fenomeno di Raynaud. Utile può essere la aspirina a basse dosi (100 mg), mentre l’impiego di corticosteroidi dovrebbe essere limitato. Il Dr. Brucato ha poi sottolineato che è attualmente in corso lo studio prospettico IMPRESS 2, studio internazionale parzialmente finanziato dalla Società Italia di Reumatologia e da 3 associazioni di pazienti (GILS, gruppo LES, ALOMAR). Lo studio confronterà tre gruppi di donne: 100 gravide affette da Sclerosi Sistemica, 200 pazienti in età fertile non gravide affette da Sclerosi Sistemica, 200 gravide sane. Attualmente sono state arruolate 28 gravide: 27 dall’Italia e 1 dalla Croazia.

Di prematurità e ritardo di crescita intrauterino come complicanze ostetriche delle malattie autoimmuni sistemiche in generale ha parlato anche il Prof. Dolheim (Olanda) illustrando le possibili cause: fattori fetali (genetici o ambientali tipo infezioni), materni e/o placentari. La insufficienza della placenta costituisce la causa più comune di problemi ostetrici in corso di malattie immuno-reumatologiche; può essere provocata dalla malattia di per sé (es. per i problemi vascolari tipici della Sclerodermia) oppure dagli anticorpi anti-fosfolipidi.

Molti relatori, tra cui la Prof. Oestensen (Norvegia) organizzatrice della conferenza, hanno affrontato direttamente o indirettamente il tema della sicurezza delle varie terapie, sia per l’uomo che per la donna, nel    periodo    preconcezionale,    durante la gravidanza e durante l’allattamento. L’attenzione si è incentrata soprattutto sulle terapie  con  farmaci  biologici  (anti-TNFα) per l’artrite reumatoide, con dati rassicuranti relativamente al loro utilizzo nel periodo preconcezionale in entrambi i sessi e durante i primi 2 trimestri di gravidanza. L’uso del cortisone a basse dosi rimane sicuro. Confermata la sicurezza della sulfasalazina nella donna in tutte le fasi mentre nell’uomo può determinare un’infertilità reversibile; opposto  il  consiglio  per  la  Leflunomide per cui viene consigliato terapia di washout prima della gravidanza per le donne anche se esposizione nelle fasi precoci di gravidanza non hanno mostrato incremento di malformazioni, mentre per l’uomo non sembrano necessari interruzioni di farmaco in vista del concepimento. Il Methotrexate ha  un  elevato  rischio  di  aborti  spontanei e di malformazioni in caso di esposizione post-concezionale mentre per l’esposizione pre-concezionale  a  basso  dosaggio  entro 12 settimane dal concepimento non si evidenziano tali problematiche. La ciclofosfamide rimane molto pericolosa ai fini della gravidanza; inoltre il suo uso può provocare sterilità permanente, sia nelle donna sia nel maschio, per cui vengono consigliate metodiche di preservazione della fertilità, fra cui o l’impiego di ormoni particolari (detti GnRH) che sembrano proteggere dalla sterilità, oppure la raccolta di sperma nel maschio o di ovociti nella femmina PRIMA di iniziare la terapia con ciclofosfamide, che vengono poi congelati e conservati per essere eventualmente impiegati negli anni successivi.

Davvero una Conferenza ricca di argomenti interessanti trattati dai massimi esperti nel settore, che ci sono risultati utili per migliorare lo svolgimento della nostra attività.