Dott.ssa Daniela GALIMBERTI
Ambulatorio Immunologia Oculare

Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Milano

 

Le patologie autoimmuni e connettivali quali: la Sindrome di Sjogren, la Sclerodermia, l’Artrite Reumatoide, il LES, la Connettivie indifferenziata e mista, la Graft vs Host Disease, il Pemfigoide Cicatriziale, coinvolgono la superficie oculare nel 49-97%  portando ad un quadro di disfunzione lacrimale noto più frequentemente come DRY EYE. La fascia di popolazione  più frequentemente interessata da queste patologie è compresa tra i 25 e 70 anni e  la maggior parte dei pazienti sono di sesso femminile ed in piena età lavorativa.

Il paziente con Dry Eye severo nelle patologie autoimmuni sopracitate presenta alterazioni importanti della superficie oculare, con sintomi di bruciore già presente al risveglio, che peggiorano durante la giornata, una continua sensazione di corpo estraneo, disturbi della visione e marcata fotofobia.

Il Dry Eye severo influisce infatti negativamente – e in maniera rilevante – sulla qualità di vita del paziente, sulla  sua capacità lavorativa, sulle risorse economiche personali e della famiglia (in una logica di farmaco economia, a volte si è costretti a scegliere farmaci di bassa qualità).

Dati della letteratura evidenziano come la sindrome del Dry Eye sia un onere economico significativo  per la società. Sorprendentemente, l’onere economico a causa della perdita di produttività supera drasticamente le spese derivanti dal ricevere cure dagli operatori sanitari e dai farmaci prescritti.

I cardini della terapia del Dry Eye sono i sostituti lacrimali, privi di conservanti, che riducono i sintomi e parzialmente i segni dell’occhio secco ma non posseggono una reale attività curativa. I più recenti orientamenti terapeutici passano attraverso il controllo della neuroinfiammazione della superficie oculare  mediante l’instillazione  di colliri  steroidei e immunosoppressori (ciclosporina).

 A lungo termine , l’associazione sostituti lacrimali- tp antinfiammatoria, non si è rivelata sufficiente a migliorare la qualità di vita dei pazienti e a riparare il danno a carico della superficie oculare  che  si è instaurato.

Un’opzione terapeutica alternativa ,che non si limita ad essere un sostituto lacrimale biologico, ma una vera e propria terapia etiologica è rappresentata dagli emocomponenti per uso non trasfusionale. Questi sono rappresentati dal collirio di siero autologo, lisato  piastrinico e derivati del sangue cordonale.

L’uso topico di questi elementi, che a differenza dei sostituti lacrimali sono ricchi di fattori di crescita  epiteliali e neurotrofici, di citochine, di vitamine, promuove e  potenzia i normali processi riparativi tissutali permettendo una più rapida ed efficace guarigione del tessuto corneale e congiuntivale danneggiato.

Questa opzione terapeutica sino ai primi mesi del 2018 non era disponibile per i pazienti afferenti all’Ambulatorio di Immunologia Oculare della nostra Fondazione. Alcuni di questi pazienti erano costretti a rivolgersi a strutture di altre regioni ( Piemonte, Emilia Romagna, Veneto).

Dal marzo 2018, dopo l’avvenuta tariffazione da parte del SSN degli emocomponenti per uso non trasfusionale, grazie alla collaborazione del Centro Trasfusionale della nostra Fondazione, i pazienti affetti da Dry Eye severo nelle patologie autoimmuni possono trarre beneficio da questa terapia. I risultati sono stati sorprendentemente positivi soprattutto nel miglioramento della qualità di vita  dei pz.

Sono in trattamento con siero autologo 98 pazienti (196 occhi)( 97 F-1 M ) affetti da Dry Eye Severo in S. Sjogren primaria e secondaria a Sclerodermia, Artrite Reumatoide refrattari alla terapia con sostituti lacrimali e colliri antinfiammatori ( steroide- ciclosporina).

Alla visita baseline ed ai successivi controlli a cadenza trimestrale, tutti i pazienti vengono sottoposti ai test di valutazione della superficie oculare  previsti dal protocollo della diagnosi del  Dry Eye (TFOS  DEWS 2017).

Per tutti i pazienti inclusi nello studio, non sono state documentate  reazione avverse da porsi in relazione al trattamento. Non sono  stati  registrati episodi infettivi oculari sia di tipo batterico che virale, a seguito dell’instillazione del preparato.

Sono stati riscontrati in modo statisticamente significativo : un miglioramento dei parametri di valutazione della superficie oculare ( BUT, Colorazioni vitali con Fluoresceina, verde di Lissamina, Test di  Schirmer. Sorprendenti sono stati i risultati relativi alla sintomatologia  ed al miglioramento della qualità di vita ( OSDI score, VAS- visual analog scale ) e qualità di vita.

I risultati ottenuti  dimostrano efficacia e sicurezza dell’impiego del siero autologo nel Dry Eye severo. Tutti i pazienti mostrano completa adesione  al trattamento nonostante le difficoltà.  Questo  è da ascrivere all’efficacia della terapia riscontrata sin dall’inizio del trattamento.

I pazienti riferiscono sin dall’inizio della terapia una netta riduzione della sintomatologia dolorosa, con attenuazione del bruciore, della sensazione di corpo estraneo e della fotofobia. L’impatto sulla funzione visiva è altrettanto importante , non solo quantitativo ( misura dell’acutezza visiva) ma soprattutto  come recupero della capacità di adempiere ai compiti richiedenti un’intensa concentrazione visiva, come la lettura, l’uso del computer, il lavoro professionale, la guida notturna o la visione della televisione, con un miglioramento della vita sociale.

L’efficacia  della terapia con siero autologo ha contribuito a ridurre  il numero degli accessi spontanei in pronto soccorso oculistico e delle visite  di controllo che la terapia antinfiammatoria richiede per escludere l’insorgenza degli effetti collaterale ad essa associati.

 Tutti i pazienti arruolati necessitano di un trattamento a lungo termine essendo il Dry Eye la manifestazione cronica del coinvolgimento oculare della malattia sistemica autoimmune.  Non ci sono dati in letteratura circa la durata del trattamento che si prevede essere di lunga data  ( anni) ; si ipotizzano fasi di quiescenza e di riacutizzazione della patologia oculare influenzata sicuramente dall’ andamento della patologia sistemica,  delle terapie sistemiche in corso, dal tipo di attività lavorativa, dall’ambiente .

Alla luce dei risultati ottenuti e della grande soddisfazione da parte dei pazienti ,confidiamo nella possibilità di poter continuare questo trattamento  e di poter accedere ad altri emocomponenti per uso non trasfusionale . Dai dati della letteratura , questi sembrano essere ancora più efficaci del siero autologo stesso e che permetterebbero l’accesso ai pazienti che per motivi clinici sono esclusi dal prelievo

L’attività clinica, basata sulla collaborazione continua con il Centro Trasfusionale, l’Immunologia Clinica, la Reumatologia, la Dermatologia, la Nefrologia,  ci ha permesso di arrivare ad una gestione  personalizzata ed appropriata dei paziento affetti da queste patologie fortemente invalidanti e di ridurrne il discomfort e migliorarne la qualità della visione  e della vita.

Tutti i pazienti, affetti da malattie autoimmuni, necessitano di una visione integrata e trasversale della propria condizione di salute e, grazie all’approccio multidisciplinare instaurato, si è in grado di offrire diagnosi e cure personalizzate, innovative in modo efficace ed efficiente.