La comparsa del danno d’organo, in associazione al fenomeno di Raynaud e alle ulcere digitali,  rappresenta il punto di passaggio verso la fase conclamata di malattia. 

Dott. Edoardo Rosato, Dipartimento di Medicina Clinica
UOC di Immunologia Clinica B – Sapienza Universit. di Roma

Il danno del microcircolo, caratterizzato sia da un’alterata funzione dell’endotelio (il rivestimento interno dei vasi di ogni calibro) che da una  progressiva distruzione dei capillari della cute e degli organi interni, gioca un ruolo chiave nella patogenesi della Sclerosi sistemica. Il fenomeno di Raynaud, presente nella quasi totalità dei pazienti con Sclerosi sistemica, può precedere anche di molti anni lo sviluppo della malattia conclamata. La comparsa del danno d’organo, in associazione al fenomeno di Raynaud e alle ulcere digitali,  rappresenta il punto di passaggio verso la fase conclamata di malattia. Le manifestazioni cutanee (fibrosi e ulcere digitali) non solo possono essere facilmente osservate dal medico, ma possono essere anche previste mediante l’uso della videocapillaroscopia che ci permette di valutare la progressione del danno microvascolare digitale e ci da la possibilità di creare indici capillaroscopici predittivi dello sviluppo di nuove ulcere digitali. Le comuni indagini diagnostiche per la valutazione del danno d’organo (spirometrica con misura della capacità di diffusione del monossido di carbonio, tomografia computerizzata  del torace ad alta risoluzione, ecocardiocolordoppler, etc) evidenziano il danno d’organo solo nelle fasi tardive e cioè quando si è già sviluppata la fibrosi viscerale. Poiché il fenomeno di Raynaud è presente anche a livello degli organi interni noi abbiamo ipotizzato che esso rappresenti non solo la prima manifestazione del danno viscerale ma anche il passaggio alla fase conclamata di malattia. Abbiamo, pertanto, concentrato la nostra attenzione su possibili test diagnostici che ci consentano di evidenziare a livello viscerale il danno d’organo  nella fase vascolare di malattia. La possibilità di evidenziare il danno d’organo nella vascolare, assimilabile ad un fenomeno di Raynaud viscerale, potrebbe permettere di  monitorizzare con maggior frequenza i pazienti con fenomeno di Raynaud viscerale e ricorrere più precocemente all’uso di farmaci vasoattivi già utilizzati nella pratica clinica (Iloprost, Bosentan, etc).

Abbiamo focalizzato la nostra attenzione sulla patogenesi del danno microvascolare nel rene, polmone e cuore. Abbiamo cercato di utilizzare metodiche diagnostiche strumentali, di facile esecuzione e già utilizzate in altre patologie, al fine di poter valutare precocemente il danno d’organo ancora nella fase vascolare di malattia.

L’ecocolordoppler delle arterie intrarenali, un’indagine strumentale  semplice e non invasiva (non dannosa perché priva di radiazioni e ripetibile più volte), serve non solo per valutare la forma, il volume e le vie urinarie (ad esempio per evidenziare la presenza di calcoli) ma anche, mediante l’uso del Doppler, per valutare il flusso di sangue nelle arterie renali non solo di grande calibro (arterie che portano il sangue al rene) ma anche di piccolo calibro (arterie intrarenali che distribuiscono il sangue all’interno del rene). La valutazione del flusso di sangue all’interno del rene avviene mediante il calcolo di semplici indici doppler che vengono forniti dallo strumento durante la misurazione del flusso. Il più importante di essi  è rappresentato dall’indice di resistenza (IR) che valuta la vasocostrizione delle arterie a livello intrarenale. Quando questo indice è aumentato (valori al di sopra di 0,70) significa che le arterie intrarenali sono vasocostrette (contratte come nel fenomeno di Raynaud) e di conseguenza arriva poco sangue all’organo.  Nei pazienti con sclerosi sistemica gli indici di resistenza intrarenale, in particolar modo IR, sono aumentati rispetto ai soggetti sani fin dalle fasi iniziali di malattia quando tutti i più comuni indici di laboratorio di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, esame urine, proteinuria delle 24 ore e complementemia) risultano nella norma. In aggiunta questi indici di resistenza intrarenale hanno mostrato una correlazione positiva con lo sviluppo di nuove ulcere digitali. Infatti i pazienti con indici di resistenza intrarenali aumentati sviluppano con più facilità ulcere digitali. Pertanto questi indici di resistenza rappresentano un marker di sviluppo di ulcere digitali e ci permettono di monitorizzare con maggior frequenza i pazienti. Inoltre gli indici di resistenza intrarenale si sono rilevati molto utili per monitorizzare la terapia dei pazienti con crisi renale sclerodermica. Essa potrebbe essere assimilata ad un’intensa vasocostrizione delle arterie intrarenali che determina lo sviluppo rapido di insufficienza renale. Questi indici si sono rivelati utili per valutare l’efficacia dei farmaci (ad esempio gli ACE inibitori) che agiscono sul vasospamo delle arterie intrarenali.

La valutazione del danno vascolare  polmonare è stata effettuata mediante il test cardiopolmonare. Il test cardiopolmonare viene eseguito con cicloergometro ed il paziente deve effettuare uno sforzo fisico massimale (cioè il paziente deve pedalare fino all’esaurimento muscolare arrivando alla massima frequenza cardiaca compatibile con età, sesso e caratteristiche antropometriche). Il test cardiopolmonare valuta lo scambio dei gas (ossigeno ed anidride carbonica) durante l’esercizio fisico. Le alterazioni dello scambio dei gas possono dipendere sia dalla compromissione del capillare polmonare (piccolo vaso che porta sangue al polmone per essere ossigenato) che dalla compromissione dell’alveolo (ultima diramazione delle vie aeree che permette il passaggio dell’ossigeno nel sangue e l’allontanamento dell’anidride carbonica). Nella valutazione cardiopolmonare abbiamo arruolato 35 pazienti che non presentavano segni e sintomi di coinvolgimento polmonare (dispnea, tosse) ed avevano indagini strumentali (ecocardiocolordoppler, spirometria con DLCO e TC torace ad alta risoluzione) nella norma. Con il test cardiopolmonare abbiamo dimostrato che nei pazienti sclerodermici asintomatici vi è un’alterazione precoce durante lo sforzo fisico dello scambio dei gas per compromissione del capillare polmonare. Questa alterata diffusione dei gas durante lo sforzo fisico dipende da una vasculopatia polmonare piuttosto che da un’alterazione strutturale delle vie aeree. La vasculopatia polmonare è tanto più evidente quanto maggiore è il danno microvascolare digitale valutato mediante videocapillaroscopia. Pertanto possiamo concludere che c’è una stretta correlazione tra danno microvascolare digitale e danno microvascolare polmonare. Il danno microvascolare polmonare compare precocemente nei pazienti sclerodermici e può precedere di molti anni la comparsa dell’alterazioni dei comuni test diagnostici strumentali.

Quindi possiamo concludere che sin dalle fasi iniziali della malattia è presente un danno microvascolare asintomatico assimilabile ad un fenomeno di Raynaud viscerale.