Gemma Lepri, Silvia Bellando-Randone, Marco Matucci Cerinic, Serena Guiducci

SOD Reumatologia, Scleroderma Unit, Università degli Studi di Firenze

Gli sforzi fatti dalla comunità scientifica nelle ultime decadi, hanno permesso di riconoscere e diagnosticare la sclerosi sistemica (SSc) fin dalle sue fasi più precoci. In questo contesto, i nuovi criteri classificativi del 2013 [1] rappresentano sicuramente un punto di svolta presentando una maggior sensibilità e specificità rispetto ai precedenti criteri ARA (American Rheumatism Association) del 1980 che individuavano solo pazienti affetti da malattia avanzata, con fibrosi cutanea prossimale alle metacarpofalangee o con fibrosi polmonare e lesioni trofiche digitali [1,2]. Nei nuovi criteri, che si basano su un sistema a punteggio, sono incluse, tra le altre, anche alterazioni sierologiche (positività degli anticorpi specifici per la malattia), cliniche (presenza del fenomeno di Raynaud) e strumentali (anomalie capillaroscopiche tipiche), talvolta presenti fin dalle prime fasi della malattia. Nella pratica clinica, risulta necessario valutare e seguire anche quei pazienti che non raggiungono il punteggio necessario (score di 9) per essere classificati come SSc secondo i criteri del 2013, ad esempio coloro che oltre al fenomeno di Raynaud (3 punti), presentano anche anticorpi specifici di malattia (3 punti) insieme ad anomalie capillaroscopiche (2 punti) o edema digitale (2 punti). Infatti, i risultati emersi recentemente dall’analisi dello studio VEDOSS (Very Early Diagnosis of SSc, ossia diagnosi precocissima di sclerosi sistemica), confermano il ruolo centrale di questi elementi laboratoristici, strumentali e clinici nell’identificare i soggetti con fenomeno di Raynaud a maggior rischio di sviluppare una SSc dopo 2, 3 o 5 anni [3]. Identificare questo subset di soggetti SSc e diagnosticare precocemente la malattia, permette di sottoporre prontamente i pazienti a tutti gli accertamenti necessari al fine di escludere l’eventuale presenza di un coinvolgimento d’organo, essendo stata descritta la possibilità di un interessamento degli organi interni, spesso asintomatico, fin dalle fasi precoci della malattia [4].

Inoltre, la diagnosi precoce ha come obiettivo finale quello di una terapia precoce al fine di evitare danni irreversibili. Tuttavia, è importante ricordare la grande eterogeneità clinica che caratterizza la malattia, scarsamente rappresentata dai due subsets clinici in cui siamo soliti classificare i pazienti (SSc cutanea limitata e cutanea diffusa) che difficilmente ne racchiudono l’ampia variabilità di espressione fenotipica. Nel tentativo di individuare gruppi omogenei di pazienti, molti studi si sono recentemente focalizzati sull’analisi dell’espressione molecolare ed è stata suggerita una certa associazione tra quest’ultima e la risposta a specifici trattamenti [5]. Questo dato sottolinea la necessità di condurre nel prossimo futuro studi prospettici per valutare se e con quale combinazione di elementi clinici, sierologici, strumentali e di espressione molecolare potranno essere individuati gruppi omogenei di pazienti.

Obiettivo finale, infatti, non è soltanto quello di perseguire una diagnosi precoce, ma anche quello di trattare precocemente ogni paziente nella sua “finestra di opportunità” e immaginare di poter conoscere quale sarà l’espressone fenotipica di ogni soggetto con diagnosi precoce o molto precoce, rappresenterebbe un vero e proprio punto di svolta nella gestione della SSc.

Oggi dobbiamo quindi individuare sempre più pazienti che presentano sintomi precoci, focalizzando la nostra attenzione di reumatologi sulle “mani fredde”, su quei pazienti giovani che presentano fenomeno di Raynaud, valutandoli precocemente sia da un punto di vista clinico che sierologico e comprendere poi, cosa questo subset di soggetti svilupperà e soprattutto quando trattare questi soggetti. Abbiamo ancora molte domande: cosa diventerà o è già diventato un paziente con fenomeno di Raynaud ed anticorpi specifici di malattia? E’ già una SSc precoce o molto precoce? Dove posizioniamo questi casi nell’evoluzione della malattia?

Abbiamo una risposta a queste domande? No, non abbiamo ancora una risposta perché mancano quelli che sono i predittori di evoluzione di malattia, ma la realtà quotidiana che osserviamo nelle Scleroderma Unit, ci dice che dobbiamo bloccare l’evoluzione della malattia per prevenire il danno agli organi interni. Quali mosse fare allora nel quotidiano? Sicuramente questi pazienti sono da valutare con follow-up nel tempo e cercare di mantenere sempre un canale di comunicazione con loro affinché possano avvertire il clinico reumatologo delle eventuali variazioni cliniche che si possono presentare.

In ultima analisi, tutti i pazienti con fenomeno di Raynaud e anticorpi specifici di malattia sono a rischio di progressione nel tempo, ma ognuno ha un «proprio orologio biologico». Il nostro compito è semplicemente quello di identificare i pazienti che progrediscono più velocemente e utilizzare le armi terapeutiche a nostra disposizione per rallentare l’orologio.

Referenze

1. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2013; 72 (11): 1747-55.
2. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23:581-590.
3. Bellando Randone S, Del Galdo F, Lepri G, Minier T, Huscher D, Furst DE et al. Progression of patients with Raynaud’s phenomenon to Systemic Sclerosis classified according to the  2013 ACR/EULAR criteria: five year analysis of the EUSTAR multicentre prospective study for Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis (VEDOSS). Lancet Rheum 2021 in press.
4. Valentini G, Cuomo G, Abignano G, Petrillo A, Vettori S, Capasso A et al. Early systemic sclerosis: assessment of clinical and preclinical organ involvement in patients with different disease features. Rheumatology 2011;50:317–23.
5. Lepri G, Hughes M, Bruni C, Cerinic MM, Randone SB. Recent advances steer the future of systemic sclerosis toward precision medicine. Clin Rheumatol 2020 Jan;39(1):1-4.